訪問診療の承継における「地域連携体制」の引き継ぎ方

〜患者・家族・多職種を守るために欠かせない視点〜

はじめに訪問診療の承継は、単に医療機関の引き継ぎではなく、患者・家族、そして地域医療ネットワーク全体の関係性をつなぐプロセスです。特に訪問診療では、病院・訪問看護・薬局・介護事業所との連携が日常診療の基盤となっています。
この記事では、承継時に見落とされがちな「地域連携体制の引き継ぎ方」について整理し、トラブルを防ぎながらスムーズな移行を実現するためのポイントを解説します。

1. 訪問診療における地域連携の重要性訪問診療の特徴は「単独で完結しない医療」であることです。

• 訪問看護ステーション：日々の観察・処置・報告を担う
• 調剤薬局：在宅での薬剤管理・配達・服薬指導を担う
• 介護事業所：ケアマネジャーを通じて生活支援と医療をつなぐ
• 基幹病院：急変時や入院治療へのバックアップ

承継では、これらの関係性が途切れると診療の質が低下し、患者離脱にも直結します。

2. 承継時に起こりやすい連携トラブル実務の現場では以下のような問題が発生しやすいです。

• 関係機関への周知不足
  → 承継後に「誰に連絡すればよいかわからない」と混乱。
• 急変時対応の不明確さ
  → 夜間・休日対応の連絡体制が途絶える。
• 情報共有の分断
  → 電子カルテやFAXルートが変更され、報告書が届かない。
• 信頼関係の喪失
  → 長年築いたケアマネや看護師との関係がゼロからやり直し。

3. 地域連携体制の引き継ぎステップステップ1：関係機関リストの整備

• 提携病院、訪問看護、薬局、ケアマネ事業所の一覧を作成
• 担当者名、連絡先、協力内容を明記

ステップ2：引き継ぎ挨拶・面談

• 承継前に旧院長と新院長が同席して挨拶
• 「今後も連携は継続される」ことを関係者に直接伝える

ステップ3：情報共有ルートの確認

• 電子カルテやFAXの送付先を変更
• 緊急時連絡フローを再確認
• 多職種カンファレンスの日程を引き継ぐ

ステップ4：承継後のフォロー

• 承継から1〜3ヶ月は、定期的に連携機関からの意見をヒアリング
• 不安や課題があれば早期に修正

4. 承継契約書に盛り込むべき地域連携関連の条項承継契約に「地域連携体制」に関する取り決めを明文化することも有効です。
例：

• 提携病院・訪問看護ステーションへの承継前周知を双方で実施
• 緊急往診体制の引き継ぎスケジュールを明記
• 在支診（在宅療養支援診療所）の施設基準維持に必要な人員体制

これにより、承継後に「想定していた体制と違う」というトラブルを防止できます。

5. 成功事例ある都市部の訪問診療所では、承継前に「地域連携機関説明会」を開催しました。
ケアマネジャー・訪問看護師・薬局を対象に新院長を紹介し、今後の連絡体制や診療方針を共有。結果として患者や家族の不安が最小化され、承継後も離脱ゼロで地域連携を維持できました。

まとめ訪問診療の承継においては、財務や契約と同じくらい、地域連携の引き継ぎが重要です。承継前からリスト化・周知・面談を徹底することで、患者や家族、関係機関の信頼を守り、スムーズな移行が実現します。


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